新型式降糖药物治疗2型式糖尿病的临床实践指南

本文来源

天和，李舍予.BMJ来得更快之中选《SGLT2类似功用和GLP-1酶抑制功用放射治疗2同型白血病的药学方法论Guide》解读［J］. 之中华人民共和国临床药学药学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：四川大学索目利夫卡医院

无线电创作者：李舍予，教授，硕士本目生讨教

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近几年来，钠-试探性转运蛋白2（SGLT-2）类似功用和胰高胰岛素素样肽-1（GLP-1）酶抑制功用作为两种新同型降糖类似功用，被多项大样本高能量密度随机对照次测试证实其独立于降糖功用的肠胃及十二常指肠保护功用。在此取材下，BMJ杂志社、的国际Guide拟定机构MAGIC结论自然生态该机构（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学索目利夫卡医院一同筹组针对全球2同型白血病高心率的《SGLT2类似功用和GLP-1酶抑制功用放射治疗2同型白血病的药学方法论Guide》（以下简称来得更快之中选）拟定。该Guide依据BMJ来得更快之中选（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以高心率效用为Guide以此，招集来自全球十余个东欧国家内分泌、脾内、临床药学药学、老年药学等药学药学专业人士和方法学家扩编药学缺陷研拟病患方式而，并与的国际顶级结论合成团队收集最佳循证药学结论。该Guide的高度可视化的结论和之中选再现物件为药学方法论之中的医患合作决断提供了不太可能，而这些物件和贴近药学的决断来进行恰不太可能对必将临床药学眼目医生的2同型白血病病患提供务实的试图。

1、来得更快之中选对SGLT-2类似功用和GLP-1酶抑制功用常用的决定

本来得更快之中选等同于于药学眼目医生接诊2同型白血病高心率时，慎重考虑否完工SGLT-2类似功用和GLP-1酶抑制功用的药学场景。在来得更快之中选之中，这两种类似功用的并不能够不再依赖胰岛素或淀粉酶氧水平，而在于曲率半径肠胃及十二常指肠病症可能就会，根据高心率5年数遭遇肠胃、十二常指肠病症及死亡可能就会开展数据分析，大幅度判断病患。来得更快之中选合理化，应当优先换用经本地资料验证的满足药学均能够的2同型白血病可能就会数据分析模同型开展曲率半径可能就会评估（例如必将可参照China-PAR模同型）。而当从未适合的可能就会数据分析模同型或模同型不分析方法（如China-PAR模同型近似值极其复杂，如无物件试图不能在诊所场景运用于）时，来得更快之中选根据药学眼目医生习惯，拟定了简化原版可能就会分层。

无为基础肠胃及慢性十二常指肠病，且心脾可怕环境因素较少（不多于3个）

无为基础肠胃及慢性十二常指肠病，且心脾可怕环境因素少（3个以上）

已病症为基础肠胃（包含胃癌或卒之中），且无慢性十二常指肠病〔包含估算脾小球胶体率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或胃磷酸酶肠道率≥30 mg/24 h或胃磷酸酶肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病症慢性十二常指肠病，且无肠胃

同时病症肠胃和慢性十二常指肠病

心脾可怕环境因素包含老年人（年岁>60岁）、女性、高危族犹太裔（亚犹太裔、非洲犹太裔和西班牙犹太裔）、肠胃或十二常指肠病症家族史、刚刚吸烟、血脂异常、胰岛素压制不理想及心率压制不理想。其之中血脂、胰岛素和心率压制不理想可参照如下标准：总实是≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白实是（HDL-C）6.5%为胰岛素压制不理想，而心率>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心率压制不理想。

来得更快之中选对于无为基础肠胃及慢性十二常指肠病的2同型白血病高心率根据否多于3个心脾病症可怕环境因素开展划分：≤3个心脾可怕环境因素的分组激进于那些较强下限心脾可能就会的2同型白血病高心率，而>3个可怕环境因素的分组来得激进于那些心脾可能就会高于下限可能就会，却极低心脾病症二级公共卫生的高心率。

在获知人群后，来得更快之中选分别给出5条之中选赞同：

在无为基础肠胃及慢性十二常指肠病且心脾可怕环境因素较少的2同型白血病高心率之中，在慎重考虑否加用SGLT-2类似功用或GLP-1酶抑制功用时，应当与高心率必要讨论其可能就会和受益，但不同样之中选SGLT-2类似功用或GLP-1酶抑制功用（较强之中选）。

在无为基础肠胃及慢性十二常指肠病且心脾可怕环境因素少的2同型白血病高心率之中，应当与高心率必要讨论可能就会和受益，之中选慎重考虑常用SGLT-2类似功用（较强之中选），而不同样之中选GLP-1酶抑制功用（较强之中选）。

在患肠胃或十二常指肠为基础病症之一（而非同时患肠胃或慢性十二常指肠病）的高心率之中，应当与高心率必要讨论可能就会和受益，之中选慎重考虑常用SGLT-2类似功用或GLP-1酶抑制功用之一（较强之中选）。

在同时患肠胃及十二常指肠为基础病症的高心率之中，同样之中选SGLT-2类似功用（强之中选），在与高心率必要讨论可能就会和受益后，也可之中选慎重考虑常用GLP-1酶抑制功用（较强之中选）。

当高心率均需在SGLT-2类似功用和GLP-1酶抑制功用之间做出并不能够时，慎重毕竟GLP-1酶抑制功用的可能就会及受益，都有是其给高心率所引发的常用税金（目前为止必将主要医保报销范围内的GLP-1酶抑制功用多为每日1~2次皮射），来得激进于常用SGLT-2类似功用，但该不得不同样均能够在与高心率必要讨论可能就会和受益后做出（较强之中选）。

“强之中选”常指施压（这里常指两种新同型降糖类似功用）所造就的可能就会和受益的差异极其常指明，明显支持病患（或不病患），在大多数上述情况下大多数高心率均就会并不能够常用（或不常用）该施压。这时，药学眼目医生至少均需单纯参考病患的最终目标、可能就会和受益以及注记只需。至少当药学眼目医生推断出一些特殊上述情况，或高心率都有明确认为一些合理的顾虑时，不太可能不提议该之中选赞同。

“较强之中选”则常指施压所造就的可能就会和受益并非十分常指明，其比如说因人而异。例如有些高心率对终末期脾病慢性高压氧的生活习惯精神状态都有拒绝接受，而对死亡的接受程度反而来得高。同时另一些高心率则也就是说。这种差异被统称高心率的效用观或偏好。这时，均能够药学眼目医生将类似功用的可能就会和受益个人信息前提地获悉高心率，使其在眼目医生的常指导下思考地做出相符自己不得不。这一流程被统称医患合作决断——眼目医生在这一流程之中除了关注高心率的决断本身，务必要认真询问高心率做出这一决断的理由，确保高心率做出的决断必要思考，而非基于不必要个人信息或特殊情绪。

SGLT-2 类似功用和 GLP-1 酶抑制功用药学应当用梯度

2、药学眼目医生如何开展药学决断 当药学眼目医生慎重考虑否在2同型白血病高心率之中加用SGLT-2类似功用或GLP-1酶抑制功用之中的一种时——都有是当胰岛素压制不佳，或复发出现变动时（如新病症了胃癌或推断出胃磷酸酶肠道率增加或eGFR下降）——药学眼目医生应当必要慎重考虑完工这两种类似功用的可能就会和受益。受益各个方面： （1）SGLT-2类似功用对高心率所造就的受益包含死亡、非活埋性心肌梗死、脾衰竭（均能够高压氧）、因高心率住院和相当严重高胰岛素的可能就会降低，同时不太可能造就近2 kg的微能量密度下降。 （2）GLP-1酶抑制功用的受益与SGLT-2类似功用相似，但对高心率住院的保护较较强，而来得不太可能降低非活埋性卒之中的可能就会，微能量密度平均降低分之一1.5 kg，生活习惯能量密度也有一定改善。 相容性各个方面： （1）SGLT-2类似功用也不太可能导致生殖道病毒感染可能就会成倍增加，女性生殖道病毒感染往往为炎，而在女性为炎。 药学眼目医生应当必要评估常用该类似功用后遭遇生殖道病毒感染的可能就会，并提前规避公共卫生措施。 例如持续保持每天不少于1次的就会清扫。 如果遭遇疑似生殖道病毒感染的表现，不应忽视，应当适时到医院求诊。 （2）常用SGLT-2类似功用的高心率也有极小的比率遭遇白血病酸之中毒酸之中毒。 应当注意SGLT-2类似功用关的的酸之中毒或酸之中毒酸之中毒，高心率胰岛素往往无明显增高（随机胰岛素<13.9 mmol/L），如经适时处理，一般不就会引发相当严重伤害。 但应当注意提醒高心率因胃肠道病症出现腹泻、呕吐等不适，或均能够术前禁食禁饮，则均能够根据上述情况慎重考虑否均需暂停SGLT-2类似功用的常用，或适当检测血清β羟丁酸或胃酮水平，不能因胰岛素不高而排除酸之中毒的不太可能性。 一旦遭遇血酮或胃酮增高，则根据上述情况规避必要的处理措施，保障高心率基本的碳水化合功用营养。 但在慎重毕竟SGLT-2类似功用关的酸之中毒或酸之中毒酸之中毒遭遇可能就会很低，且很少引发相当严重后果，因此对于大多数低可能就会高心率无均需降低SGLT-2类似功用的常用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2类似功用不太可能引发低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些高心率增加截肢的可能就会，但在本来得更快之中选关的的系统评价之中并未得到证实，目前为止尚不足以冲击药学决断。 （4）2同型白血病高心率常用GLP-1酶抑制功用的主要顾虑为遭遇不能耐受的相当严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1酶抑制功用关的胃肠道不良反应当不太可能通过降低进食，进而优化高心率减重和降糖的，但药学眼目医生在消除高心率对病患后引起进食降低而“营养不良”的顾虑同时，仍应当重视冲击高心率生活习惯能量密度的胃肠道不良反应当，这些不适对于部分高心率不太可能引发比白血病本身来得大的痛苦。 （5）来得更快之中选之中GLP-1酶抑制功用的之中选位置略极低SGLT-2类似功用的 一个极其重要原因是由于皮射所致的常用税金。 本来得更快之中选在平衡可能就会和受益时主要是基于目前为止最为常用的每天注射1次的GLP-1酶抑制功用开展的。 每周1次皮射就会可相当大降低2同型白血病高心率对皮射制剂的反感。 当然，这些慎重考虑在高心率之中存在高度异质性，具微决断时应当在必要了解高心率的想法后一同做出决断。 （6）以往研究曾明确认为GLP-1酶抑制功用不太可能与胰腺炎、胰腺癌、实是道病症和睾丸滤泡细胞癌的可能就会增加有关，但这些不良事件遭遇率很低，且未被高能量密度系统评价证实。 3、如何常用来得更快之中选

来得更快之中选的网页原版针对药学眼目医生不至少提供了可视化总结物件（visual summary），还提供了用于医患合作决断的MATCH-IT交互物件（）。药学眼目医生在有意向高心率之中选SGLT-2类似功用或GLP-1酶抑制功用时，可以通过MATCH-IT交互物件来得更快浏览Guide之中选赞同及其依据。这些物件直观易懂，药学眼目医生常用时不必像选读习惯Guide一样，均能够把具微的之中选内容及高心率潜在的可能就会和受益烂熟于心，而后再开展药学方法论。这些物件都有适合从事非白血病专目的临床药学眼目医生和普通内目眼目医生。

当药学眼目医生在诊所或医院接诊某一高心率时，首先确定目标人群分类，随后聚焦到对应当的之中选词条。药学眼目医生可以来得更快选读针对该高心率的之中选赞同，如均能够开展医患合作决断可以点击下面的结论资料（evidence profiles），查看常用或常用这两种类似功用之一所对应当取样的可能就会和受益。随后的个微化慎重考虑（individual consideration）之中包含了关键方法论要点（practice issue），常认为药学眼目医生在常用之中的具微注记和常用小技巧。如希望通过该来得更快之中选开展医患合作决断，还可以大幅度点击网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进到MAGICapp模拟器开展Guide浏览。该模拟器可以浏览Guide全文，其之中的研究结论（research evidence）物件可以提供完整的结论资料。而决断辅助（decision aids）物件可以试图高心率来得更快来得容易的理解其否完工类似功用所造就的可能就会和受益，增加医患传递信息工作效率，使在诊所诊在在医院床旁实现白血病病患的医患合作决断带入不太可能。

4、如何看待淀粉酶氧和胰岛素压制 该来得更快之中选和近几年来多项药学方法论Guide之中所运用于的“基于曲率半径可能就会的决断来进行”之中，淀粉酶氧和胰岛素检测造就的试图极其有限。在该来得更快之中选之中，胰岛素压制不满意至少作为心脾病症的可怕环境因素之一，用于划分无为基础肠胃及慢性十二常指肠病高心率的曲率半径可能就会分类。那么，淀粉酶氧和胰岛素压制否就不极其重要了呢？这个缺陷要从两各个方面回答。 一各个方面，淀粉酶氧“达标”（或称达到个微化压制目标）作为白血病放射治疗方案并不能够依据的地位确实被较强化了。淀粉酶氧近几年来已带入白血病管理之中最稳定反应当胰岛素长期压制的极其重要替代起点（surrogate outcome）。但替代起点仍然不是高心率极其重要的起点（patient-important outcome，PIO），至少当欠缺PIO时才就会利用替代起点开展药学决断。随着大量白血病肠胃度日研究（CVOT）结果的披露，SGLT-2类似功用和GLP-1酶抑制功用已有大量PIO的结论，且并从未推断出淀粉酶氧或其他压制常衡量对其存在相当大冲击。因此，目前为止所运用于的“基于曲率半径可能就会”的放射治疗方式而在循证药学相对于基于淀粉酶氧的决断来得为可靠。如果从历史的眼光看待白血病的检测常衡量，从即使如此的胃糖、和水胰岛素到现今的淀粉酶氧，其药学意义均较强后续。这些替代起点的效用本身是药学研究根据其与PIO的关的性赋予的，而随着人类对药学和生功用学认识的不断加深，这些替代常衡量将不断迭代，直到PIO可以如此一来常指导药学决断。药学眼目医生和高心率应当随时意识到2同型白血病的放射治疗最终目标是通过公共卫生并发症优化高心率的生活习惯能量密度，延长高心率寿命，胰岛素压制本身至少是一种目的，而并非2同型白血病的放射治疗最终目标。 另一各个方面，PIO为导向的药学决断现阶段可以让淀粉酶氧退出标志著吗？答案显然否定的。本来得更快之中选之中，至少慎重毕竟肠胃、脑血管、高心率和十二常指肠等替代起点，而并从未慎重毕竟白血病的神经伤害、眼底伤害、白血病关的病毒感染和白血病的急性并发症。这些白血病并发症的防治并非不极其重要，但仍欠缺一些PIO导向的结论，而在该来得更快之中选之中不能反映。慎重毕竟肠胃及慢性十二常指肠病为白血病最极其重要的病症税金来源，在根据该来得更快之中选完工或不完工SGLT-2类似功用和GLP-1酶抑制功用后，仍均需检查淀粉酶氧和胰岛素压制上述情况，并参照其他药学方法论Guide否完工其他降糖类似功用或胰岛素。 5、其他病患注记 来得更快之中选还参考了其他方法论要点（practice issue）。例如，常用SGLT-2类似功用时可慎重考虑多饮水，以尽量避免口干和公共卫生脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批规章，恩格列净不使用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的高心率，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不使用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的高心率。如高心率已有脾功能衰竭或已在接受高压氧则不应当继续常用SGLT-2类似功用。GLP-1酶抑制功用应当注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应当在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类似功用和GLP-1酶抑制功用单独常用均不引起低胰岛素，但如与其他存在低胰岛素可能就会的类似功用（如胰岛素或磺脲类）联用时不太可能就会有低胰岛素可能就会。因此，在胰岛素达标或接近达标的2同型白血病高心率之中完工两种类似功用之一，则应当注意将有潜在低胰岛素可能就会类似功用的剂量降低20%~50%，或转化为相对低强度的放射治疗。 6、总结 SGLT-2类似功用和GLP-1酶抑制功用可以有效降低2同型白血病高心率的肠胃及慢性十二常指肠病可能就会，但也存在潜在的可能就会和病患税金。药学眼目医生应当必要慎重考虑高心率的实际上述情况及合理偏好，合作拟定相符高心率的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类似功用和GLP-1酶抑制功用放射治疗2同型白血病的药学方法论Guide》BMJ来得更快之中选为必将临床药学眼目医生在药学方法论之中换用这两种类似功用提供参照，并可作为医患合作决断的辅助物件。

专业人士除此以外

李舍予，药学博士，四川大学索目利夫卡医院内分泌人体内目教授，硕士本目生讨教。重庆市社会科学和电子技术特级教师后备提名人（第十三批），四川大学索目利夫卡医院之中华人民共和国循证药学之中心循证评价与来得更快Guide研究室副主任/之中华人民共和国MAGIC之中心拒绝执行负责人，之大成白血病协就会厌食症与白血病学组干事，重庆市公共卫生医协就会内分泌人体内性病症应对分就会副主任干事，重庆市医协就会心身药学专委就会干事，重庆市外目医生协就会内分泌人体内目外目医生分就会秘书，重庆市医促就会睾丸及甲状旁腺病症专委就会常务干事，重庆市医促就会白血病及人体内性病症专委就会干事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文名社会科学期刊副所长，《之中华人民共和国临床药学药学》杂志青年副所长，Diabetes Care，Diabetes等80余种之中英文名社会科学期刊审稿人。主理东欧国家自然目学基金、重庆市目技厅目研课题等多个东欧国家目技进步奖，作为第一创作者或无线电创作者在BMJ、Diabetes Care等国内外社会科学期刊发表论文数十篇，曾作为药学理事筹划拟定的国际白血病药学方法论Guide。

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主笔 | 张小龙